Modèle de formulaire (spécimen) mis en ligne pour information.
Pour votre démarche, le formulaire original doit être utilisé.
Le formulaire contient une notice d'information n°50742#06.
- https://www.formulaires.service-public.fr/gf/cerfa_11574.do - APPLICATION/PDF - 893.2 KB - Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)