Formulaire à remplir avec le médecin de votre choix à l'occasion d'une consultation.
Le formulaire contient une notice explicative cerfa n°51041#03.
- https://www.ameli.fr/sites/default/files/formualires/132/s3704_0.pdf - APPLICATION/PDF - 1.2 MB - Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)