À remplir en 4 exemplaires. L'employeur doit en envoyer 3 exemplaires, par lettre recommandée avec accusé de réception, à la caisse primaire dont dépend le salarié victime de l'accident, dans les 48 heures après eu connaissance de l'accident. Il doit conserver le 4e exemplaire pendant 5 ans.
- https://www.ameli.fr/sites/default/files/formulaires/128/s6200_homol_ix_17_rempl.pdf - APPLICATION/PDF - 567.9 KB - Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)