Modèle de formulaire mis en ligne pour information. Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par votre médecin (exceptée télétransmission Vitale).
Le formulaire contient une notice n°50652#05.
- https://www.ameli.fr/sites/default/files/formualires/194/s3115_0.pdf - APPLICATION/PDF - 519.8 KB - Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)