Date
Nom Prénom
Adresse complète
Téléphone
Madame, Monsieur le Bâtonnier de l'Ordre
Service des Commissions d'Office
Adresse complète
Madame, Monsieur le Bâtonnier,
Je suis convoqué(e) le ............................................ à ..................................... heure
devant (cocher la case correspondante) :
□ TRIBUNAL CORRECTIONNEL
□ TRIBUNAL DE POLICE
□ JUGE D'INSTRUCTION
□ COUR D'ASSISES ou COUR CRIMINELLE
□ JUGE AUX AFFAIRES FAMILIALES (audition d'un enfant mineur)
□ JUGE POUR ENFANTS
□ TUTELLES
□ TRIBUNAL JUDICIAIRE
□ TRIBUNAL DE PROXIMITÉ
□ AUTRES : ........................................................................................................................
Je vous demande de bien vouloir me désigner un avocat commis d'office pour cette audience.
J'ai bien pris note que :
- si je remplis les conditions, les services de cet avocat seront pris en charge par l'aide juridictionnelle.
- si je ne peux pas bénéficier de l'aide juridictionnelle, l'avocat me demandera le paiement de ses honoraires à fixer dans le cadre d'une convention.
Vous trouverez ci-joint la copie de ma convocation (à joindre obligatoirement).
Signature