Il s'agit d'un modèle / spécimen.
Ce formulaire peut être obtenu auprès des organismes d'assurance maladie.
Il donne accès à la notice n°50040#06.
- https://www.formulaires.service-public.fr/gf/cerfa_10112.do - APPLICATION/PDF - 390.6 KB - Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
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